Bulletin d’Adhésion

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24 HEURES VITALES

Mathias avec vous pour une carte vitale active immédiatement

 

 

Association déclarée par application de la Loi du 1er juillet 1901 et du décret du 16 août 1901.

Merci d’imprimer ce document (disponible au format Pdf) et de nous le retourner à :

24 Heures Vitales

1 rue d’Esclimont – 28700 Bleury Saint-Symphorien

Très prochainement, vous pourrez adhérer directement en ligne.

Nous sommes tous bénévoles, vos adhésions nous permettent d’agir en envoyant des courriers aux élus, d’imprimer nos dossiers de presse…

Nous vous rappelons néanmoins que nous aidons également les personnes en difficulté qui ne sont pas membres.

Format Pdf :  Bulletin d’adhésion

BULLETIN D’ADHÉSION 2015

NOM ET PRÉNOM DE L’ADHÉRENT :

………………………………………………………………………………..

ADRESSE :………………………………………………………………………………………………………

CODE POSTAL :………………….. VILLE :…………………………………….

TÉLÉPHONE :…………………………… (Portable)………………………………

ADRESSE MAIL :……………………………………………..@……………………………………..

PROFESSION :…………………………………………………………………………………………

DATE DE NAISSANCE :………………………………………………………………………

                

J’ADHÈRE A L’ASSOCIATION ET VERSE UN CHÈQUE OU MANDAT A L’ORDRE DE 24 HEURES VITALES

10 € cotisation annuelle

5 € étudiants /chômeurs (avec justificatif)

….……. € Je fais un don et je deviens membre bienfaiteur    

 

Merci de nous envoyer par mail, ou par courrier l’objet de votre demande, avec le maximum de documents, afin de faciliter la lecture de votre dossier

 

Fait à ………………..

Le……………………..                                                          Signature      

 

        

Email : vingtquatreheuresvitales@outlook.fr

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